با توجه به هزینه بالایی که سالانه بیماران صرف این بیماری و بهبود کیفیت زندگی خود می کنند درمان های مختلفی برای آن در نظر گرفته شده است (2) ابتدا درمان های غیرتهاجمی مانند تغییر شیوه زندگی، تغییرات رفتاری و درمان های دارویی برای این بیماران صورت می گیرد ولی از آنجایی که درمان های دارویی تأثیر چندانی نداشته اند و به دلیل تاثیر بیشتر درمان های جراحی از این درمان ها استفاده می شود.

 

روش های جراحی مختلفی برای زنان مبتلا به بی اختیاری استرسی که پاسخ کافی به درمان های دارویی نداده اند وجود دارد (3).

 

از جمله این روش ها روش جراحی Burch colposuspension است که یکی از روش های جراحی مؤثر و رایج می باشد که در طول سال های اخیر ریت موفقیت بالایی در برداشته است.

 

اگرچه این عمل ریت موفقیت بالایی دارد ولی عوارض کوتاه مدت و درازمدت از جمله احساس ناراحتی در لگن، خونریزی های لگنی، عفونت ها پرولاپس ارگان های لگنی، مقاربت دردناک و عود مجدد بیماری برای آن گزارش شده است.

 

در این مطالعه میزان تاثیر عمل جراحی و رضایت بیماران بعد از عمل جراحی و بهبود کیفیت زندگی آنها و همچنین ارتباط این موفقیت با پارامترهایی همچون سن، شاخص توده بدنی، سابقه دریافت درمان طبی، سابقه بیماری هایی همچون دیابت و هایپرتنشن بررسی می گردد.

 

اهداف تحقیق

 

هدف کلی:

 

تعیین میزان موفقیت عمل جراحی Burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری استرسی ادرار مراجعه کننده به بیمارستان کامکار.

 

اهداف جزئی:

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون در بیمار

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین در بیمار

 

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی در بیمار

 

فرضیات:

 

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

 

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

 

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

 

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به پرفشاری خون ممکن است وجود داشته باشد.

 

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد.

 

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد.

 

سوالات پژوهشی:

 

پرسش اصلی:

 

میزان موفقیت عمل جراحی burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری ادراری استرسی مراجعه کننده به بیمارستان کامکار چقدر است؟

 

پرسش های فرعی:

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

 

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون ممکن است وجود داشته باشد؟

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد؟

 

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد؟

 

فصل دوم: چهارچوب پنداشتی

 

بی اختیاری ادراری

 

اپیدمیولوژی

 

بی اختیاری ادراری یکی از معضلات عمده بهداشتی است که حدود 10 میلیون نفر به درجات مختلف از آن رنج می برند. حدود 50% افراد ساکن خانه های مراقبت از بیماران و 15 تا 30% زنان بالای 65 سال در آسایشگاه های سالمندان دچار بی اختیاری ادرار هستند. سالانه بیش از 20-15 بیلیون دلار برای حل این مشکل هزینه می شود.

 

1-2-9-1- اگزوتوکسینA…………………………………

 

1-2-9-2- اگزوآنزیم S…………………………………

 

1-2-10- لوکوسیدین با وزن ملکولی بالا……………………. 17

 

1-2-11- سیدروفورها……………………………….. 17

 

1-2-12- لیپاز……………………………….. 17

 

1-2-13- سیتوتوکسین……………………………….. 18

 

1-2-14- پایوسیانین ………………………………..18

 

1-2-15- سیستم ترشحی نوع III……………………….

 

1-2-16- اپیدمیولوژی…………………………………. 19

 

1-2-17- بیماریهای ناشی از P. aeruginosa……………..

 

1-2-17-1- باکتریمی…………………………………. 20

 

1-2-17-2- عفونت‌های گوش…………………………………… 20

 

1-2-17-3- عفونت‌های چشم…………………………………. 21

 

1-2-17-4- عفونت‌های مجرای تنفسی……………………….. 21

 

1-2-17-5- عفونت‌های استخوان و مفصل……………………….. 22

 

1-2-17-6- عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی……………… 22

 

1-2-17-7- عفونت‌های دستگاه گوارش…………………………. 22

 

1-2-17-8- عفونت‌های پوست و بافت نرم……………………….. 23

 

1-2-17-9- عفونت‌های دستگاه ادارای……………………………. 24

 

1-2-17-10- باکتریمی…………………………………. 24

 

1-2-17-11- عفونتهای استخوان و مفصل………………………….. 24

 

1-2-17-12- عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی………………. 24

 

1-2-17-13- اندوکاردیت عفونی…………………………………. 25

 

1-2-17-14- عفونت‌های مجرای تنفسی………………………….. 25

 

1-2-17-15- عفونت پوست و بافت‌های نرم……………………… 26

 

1-2-17-16- عفونت‌های ادراری………………………………..26

 

1-2-18- متالوبتالاکتاماز……………………………….. 27

 

1-2-19- شیوع مقاومت متالوبتالاکتامازها…………………. 27

 

1-2-20- انواع  تیپ‌های متالوبتالاکتاماز………………………. 28

 

1-2-21- The Imipenemase(IMP) Type……………………………

 

1-2-22- The Veronese Imipenemase (VIM) Type……………………

 

1-2-23- New Delhi Metalo β-lactamase-1 (NDM-1) Type…………..

 

1-2-24-  دیگر تیپ‌های متالوبتالاکتاماز………………………………..29

 

1-2-24-1- روش‌های تشخیص متالوبتالاکتاماز……………………… 29

 

1-2-24-2- سنجس حساسیت) آنتی بیوگرام) ……………………….29

 

1-2-24-3- روش E.Test به وسیله نوار MBL………………………….

 

مروری بر مطالعات گذشته………………………………… 31

 

فصل دوم: مواد و روش‌ها……………………………….. 34

 

2-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع………………………………… 35

 

2-2- اهداف………………………………….. 36

 

2-2-1- اهداف اصلی طرح…………………………………. 36

 

2-2-2- اهداف ویژه طرح…………………………………. 36

 

2-3- سؤالات و فرضیات………………………………….. 36

 

2-4- نوع و روش مطالعه………………………………… 37

 

2-5- روش کار……………………………….. 37

 

2-5-1- انواع محیط کشت………………………………….. 37

 

2-5-2- مکانکی آگار(Mac Conkey agar)………………….. 37

 

2-5-3- محیط کشت  SIM………………………………….

 

2-5-4- روش آماده سازی معرف کواکس جهت تست اندول………….. 39

 

2-5-5- محیط کشت OF…………………………………

 

2-5-6- محیط کشت TSI………………………………..

 

2-5-7- محیط سیمون سیترات………………………………..40

 

2-5-8- محیط مایع( ( MR-VP…………………………………

 

 

2-5-9- طرز تهیه معرف VP…………………………………

 

2-5-10- طرز تهیه معرف MR…………………………………

 

2-5-11- تست اکسیداز……………………………….. 41

 

2-6- روش اجرای کار……………………………….. 42

 

2-6-1- جمع آوری نمونه‌ها……………………………….. 42

 

2-6-2- تعیین آنزیم متالوبتالاکتاماز…………………….. 43

 

2-6-3- آنالیز آماری…………………………………. 44

 

2-6-4- محدودیت و مشکلات اجرایی طرح……………… 44

 

2-7- جدول متغیرها……………………………….. 45

 

فصل سوم: یافته‌ها……………………………….. 46

 

3-1- نتایج…………………………………. 47

 

فصل چهارم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات………… 69

 

4-1- بحث………………………………….. 70

 

4-2- نتیجه گیری…………………………………. 75

 

4-3- پیشنهادات………………………………….. 75

 

Abstract…………………………………

 

فهرست مراجع…………………………………. 77

 

ضمیمه: پرسشنامه………………………………… 84

 

چکیده:

 

مقدمه و هدف: متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزیم‌هایی هستند که توسط باسیل‌های گرم منفی غیر تخمیری مانند سودوموناس آئروژینوزا تولید شده و این سویه‌ها را نسبت به کارباپنم مقاوم می‌سازد در نتیجه سودوموناس‌های حامل ژنهای متالوبتالاکتاماز یک تهدید کلینیکی جدی بشمار می‌آیند. با توجه به اینکه مقاومت در گونه باکتریایی سودوموناس آئروژینوزا به واسطه داشتن متالوبتالاکتامازها در برابر آنتی بیوتیک‌ها رو به افزایش بوده و در کشورها، مناطق و حتی بیمارستان‌های مختلف شیوع آن‌ها متفاوت می‌باشد بر آن شدیم تا شیوع این آنزیم را در نمونه‌های جمع آوری شده از بیمارستان‌های آموزشی یزد با استفاده از روش E Test بررسی کنیم.

 

مواد و روش‌ها: جامعه مورد بررسی سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا جدا شده از بیمارستان‌های دانشگاهی استان یزد در سال‌های 92-91 می‌باشد. این مطالعه از نوع مطالعه ای توصیفی-تحلیلی از نوع مقطعی می‌باشد و ایزوله‌های سودوموناس با استفاده از آزمایشات بیوشیمیایی تعیین هویت گردیده و سنجش حساسیت به آنتی بیوتیک‌ها به روش دیسک دیفیوژن انجام شده و جهت تایید وجود آنزیم MBL در سویه‌ها از روش  E.  Testاستفاده شد .

 

نتایج: در این مطالعه 100 نمونه سودوموناس آئروژینوزا مورد بررسی قرار گرفت.31 نمونه(31 درصد) از کل نمونه‌ها مولد متالوبتالاکتامازها بودند. بین بازه های سنی ، جنس و نوع بخش باتولید MBL توسط ایزوله های سودوموناس آئروژینوزا  ارتباط معنی داری وجود نداشت (P.value> 0.05). فراوانی این آنزیم بترتیب در ایزوله های جدا شده از نمونه های زخم سوختگی(3/56 درصد)، ادرار(4/36 درصد)، ترشح خلط(2/22 درصد) ،  خون و کاتتر(04/19 درصد) و زخم(7/16 درصد) مشاهده شد. ارتباط معنی داری بین نوع نمونه و تولید انزیم متالوبتالاکتاماز دیده نشد. سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا بیشترین مقاومت را به ترتیب نسبت به کوتریموکسازول(85 درصد)، سفتازیدیم(83 درصد) و سفوتاکسیم(79 درصد) نشان دادند. همچنین بیشترین حساسیت سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا به آنتی بیوتیک‌های سیپروفلوکساسین(55 درصد)، جنتامایسین(52 درصد) و پیپراسیلین(41 درصد)داشتند.

 

نتیجه گیری: در این مطالعه بین سن و جنس و نوع بخش با فراوانی آنزیم متالوبتالاکتامازها ارتباط معناداری یافت نشد. بیشترین فراوانی این آنزیم در نمونه‌های  زخم سوختگی و در  بخش سوختگی به دست آمد. بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به کوتریموکسازول ، سفتازیدیم و سفوتاکسیم و بیشترین حساسیت به سیپروفلوکساسین، جنتامایسین و پیپراسیلین بود. نتایج نشان دادکه این ایزوله ها  علاوه بر کارباپنم ها نسبت به بسیاری از آنتی بیوتیک ها بخصوص سفاسپورین ها مقاوم هستند، لذا لازم است قبل از شروع درمان سنجش حساسیت انتی بیوتیکی و غربالگری این آنزیم  انجام شود.

 

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه

 

1-1- خانواده پسود و موناداسه آ

 

اعضای خانواده پسود وموناداسه آ، باسیل‌های گرم منفی متحرک با تاژک‌های قطبی هستند. اکسیداز مثبت بوده و در محیط‌های کشت ساده رشد می‌کنند. باکتری‌های پسودوموناس باکتری‌های خاکزی هستند که در خاک سبب ترشح سیدروفور شده و جذب آهن و برخی دیگر از عناصر ریزمغذی نظیر روی را امکان‌پذیر می‌سازد. بر خلاف جنس‌های متعدد، تنها ایزوله‌های مطرح در بالینی اعضای پنج جنس زیر می‌باشند: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter و Moraxella [1]. بر اساس تشابه RNA  ریبوزومی (rRNA)، سود وموناداسه آ را به 5 گروه تقسیم کرده اند که تنها سه گروه V , II , I پاتوژن‌های انسانی هستند [2]. باکتریهای جنس پسودوموناس، به شکل میله‌ای راست یا کمی خمیده، دارای تاژک قطبی، بدون اسپور و گرم منفی می‌باشند. این باکتری‌ها هوازی و از نظر منبع انرژی و کربن کموارگانوتروف‌ هستند. از نظر نیازهای غذایی گونه‌های پسودوموناس نیاز غذایی بسیار ساده ای دارند. در شرایط آزمایشگاهی در محیط‌های حاوی مقداری ماده آلی در pH خنثی بخوبی رشد می‌کنند. متابولیسم گونه‌های پسودوموناس تنفسی بوده وحالت تخمیری ندارند. این باکتریها قادرند از 150 ترکیب آلی بعنوان منبع کربن وانرژی استفاده نمایند [3].

 

جنس پسودوموناس دارای 57 گونه است، که بسیاری از آنها بیماریزا نیستند. گونه‌های پسودوموناس در دو گروه فلوئورسنت و غیر فلوئورسنت دسته بندی می‌شوند، که P. aeruginosa ، P.fluorescens و  P.putida در گروه فلوئورسنت و  P.stutzeri  و P.mendocina در گروه غیر فلوئورسنت جای می‌گیرند. گونه‌های P.fluorescens و  P.putida، گاه در آبزیان عفونت پدید می‌آورند. ولی نام آشناترین آنها، P. aeruginosa است که در سطح پوست و غشاهای مخاطی و مدفوع وجود دارد و بیماریزای فرصت طلب در میزبانانهای گوناگونی است [4].

 

2-1- تاریخچه P. aeruginosa

 

سال‌ها قبل از آنکه P. aeruginosa شناخته شود، پزشکان ، مشاهده چرک متمایل به رنگ آبی- سبز را نشانه ای مهم برای وخیم بودن عفونت تلقی می‌کردند. اولین بار در سال 1850 میلادی، Sedillot حضور لکه‌های رنگی آبی- سبز را بر روی لباس جراحان مورد توجه قرار داد.  اما به علت اصلی آن پی نبرد، تا آنکه در سال 1860 میلادی، Fordos موفق به استخراج  رنگ دانه از این باکتری شد و ماده کریستالی بدست آمده از آن را پایوسیانین نامید. در سال 1862 میلادی، Luke این لکه‌های رنگی را در ارتباط با عفونت اعلام کرد و اظهار داشت که عناصر میله ای شکلی را در این چرک‌های آبی- سبز مشاهده کرده است. در سال 1882 میلادی، Gessard باکتری P. aeruginosa  را جدا نمود و آن را با سیلوس پاپوسیانوس[1] نامگذاری کرد [2].

 

در سال 1887 میلادی Gruber این باکتری را از چرک گوش جدا کرد، در حالی که مدتی بعد یعنی در سال 1889 میلادی، Charrin نقش بیماریزائی این باکتری را در حیوانات اعلام کرد.  در سال 1894 میلادی، Migula مشخصات اولیه P. aeruginosa  را بیان کرد.  در سال 1896 میلادی، Wasserman اعلام  نموده که نقش سم‌ها و مواد خارج سلولی P. aeruginosa  از خود سلول باکتری در بیماریزائی آن مهم تر است. Osler در سال 1952 میلادی، اظهار داشت که P. aeruginosa  احتمالا در عفونت‌های ثانویه نقش دارد. P. aeruginosa  به خاطر تولید فرآورده‌های گوناگون خارج سلولی و عدم اطلاع از چگونگی دقیق بیماریزائی آن به تدریج اهمیت و جایگاه ویژه خود را در علوم بیولوژی و پزشکی پیدا کرد و همگام با تکوین این یافته‌ها، نام‌های گوناگونی را مانند:

 

– bacterium aeroginosum

 

– micrococcus

 

– papocianos

 

– bacillus aerogenous

 

– papocianos bacillus

 

– pseudomonas payocyanoum

 

– payocyanou bacterium

 

– pseudomonas polycholor

 

برای آن در نظر گرفتند [6].

 

امروزه به این باکتری P. aeruginosa  می‌گویند که از چند واژه متفاوت تشکیل شده است.

 

1- کلمه پسودو، یعنی کاذب بودن و با توجه به متفاوت بودن شکل باکتری (به حالت‌های مستقیم و خمیده) در هنگام نامگذاری در ابتدای نام این خانواده قرار داده شده است.

 

2- کلمه موناد، این واژه کلمه ای یونانی است و به معنی واحد می‌باشد( قبلا واحد بیماریزائی که موجب عفونت می‌گردید به عنوان  موناد پیشنهاد گردیده بود. با در نظر گرفتن این تعریف، پسودوموناس ‌ها در واقع مربوط به واحدهای متغیر الشکلی بوده که برای ظهور خود در عفونت‌ها نیاز به اکسیژن دارند.

 

3- آئروژینوزا  ، این کلمه در زبان لاتین به معنای زنگ مس(اکسید مس) می‌باشد و در واقع، علت اصلی چنین تعبیری در مورد این باکتری‌ها مربوط به رنگ پیگمان (سبز یا آبی متمایل به سبز) تولید شده در کشت حاصل از این باکتری بوده است [6].

 

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa

 

باکتری‌های موجود در گونه P. aeruginosa  میله ای شکل، مستقیم یا کمی منحنی، گرم منفی، غیر اسید فست و بدون اسپور می‌باشند. این باکتری‌ها به وسیله یک یا تعدادی تاژک قطبی حرکت می‌کنند. طول این باکتری‌ها بین 5/1 تا 4 میکرون و عرض آن‌ها بین 5/0 تا 1 میکرون متفاوت است. این باکتری‌ها در زیر میکروسکوپ  معمولاً به صورت منفرد، دوتائی و زنجره کوتاه دیده می‌شوند [7].

 

2-2-1- خصوصیات رشد

 

aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند.

 

3-2-1- هوازی‌های اجباری Obligate aerobes

 

ارگانیسمهایی هستند که از نظر تنفس بیشتر انرژی خود را با استفاده از اکسیژن و توسط واکنشهای فسفویلاسیون اکسیداتیو تولید می‌کنند و اکسیژن در این فرآیند نقش پذیرنده نهایی الکترون بعهده دارد. در نتیجه این میکروارگانیسم‌ها نیاز به اکسیژن و پتانسیل اکسیداسیون و احیاء(EH) بالا دارند و بنابراین غالباً در سطح مواد غذایی که در معرض اکسیژن است حضور دارند مانند پسودوموناس‌ها که اتانول را به اسید استیک اکسید می‌کند و منجر به فساد محصول و تبدیل آن به سرکه می‌گردد.

 

ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………. 64

 

فصل چهارم / یافته­ های پژوهش

 

یافته ­های پژوهش…………………………………………………………………… 67

 

فصل پنجم / تعبیر و تفسیر یافته ­ها

 

بحث و بررسی یافته ­ها……………………………………………………………….. 83

 

نتیجه­ گیری نهایی…………………………………………………………………. 98

 

محدودیت­های پژوهش…………………………………………………………………… 100

 

کاربرد یافته ­ها ………………………………………………………………..100

 

پیشنهادات برای پژوهش­های بعدی……………………………………………….. 102

 

منابع ……………………………………………………………….. 103

 

چکیده:

 

مقدمه: امید از مهمترین منابع مقابله­ای برای بیماران مبتلا به سرطان است. حمایت پرسنل درمانی و حمایت اجتماعی در ارتقاء امید نقش دارند. سطح حمایت پرسنل­درمانی و حمایت اجتماعی مهیا شده توسط خانواده و دوستان و ارتباط آن با امید و نیز انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار نگرفته­اند. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در بیماران مبتلا به سرطان مراجعه کننده به مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل بود.

 

روش کار: این مطالعه توصیفی – همبستگی در مرکز آموزشی – درمانی امام ­خمینی (ره) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل انجام گرفت. 230 بیمار دارای تشخیص قطعی سرطان با روش در دسترس در این مطالعه شرکت داده شدند. شاخص امید هرث، پرسشنامه حمایت اجتماعی واکس، پرسشنامه حمایت پرسنل درمانی نورتوس و پرسشنامه­ای طراحی شده جهت بررسی انواع امید، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مورد استفاده قرار گرفت. جهت تجزیه و تحلیل آماری یافته­ها از نرم­افزار آماری SPSS و آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد.

 

نتایج: بیماران مبتلا سطح متوسط به بالایی از امید، حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی داشتند. بین امید با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی رابطه مثبت و معنی­داری وجود داشت. اکثر بیماران ً بازگشت به زندگی طبیعی ً و ً شفای کامل بیماری با کمک پزشکان و داروها ً را نوع امید خود ذکر کردند. منابع معنوی، خانواده، پرسنل­درمانی و تکنولوژی درمانی مهمترین منابع امید بودند. راهبردهای معنوی، حمایت خانواده، کنترل علایم بیماری و راهبردهای مورد استفاده توسط پزشکان و پرستاران مهمترین راهکارهای ارتقاء دهنده امید بودند.

 

نتیجه­ گیری: حمایت خانواده، حمایت دوستان، حمایت پرسنل درمانی از عوامل موثر در امید در بیماران مبتلا به سرطان هستند و پرستاران و پزشکان می­توانند با فراهم کردن حمایت از بیماران، برخورد مناسب با آنها، برآورده­نمودن نیازهای معنوی بیماران و ارتقاء حمایت خانواده، در افزایش امید بیماران که یکی از روش­های سازگاری با بیماری بوده نقش مفید و موثری ایفا نمایند.

 

فصل اول: معرفی پژوهش

 

معرفی پژوهش

 

عنوان پژوهش: ماهیت ­امید و ارتباط ­آن ­با حمایت­ اجتماعی ­و حمایت ­پرسنل­ درمانی ­در بیماران ­مبتلا به سرطان مراجعه ­کننده ­به  مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل، 1392

 

زمینه پژوهش:

 

 واژه ­سرطان ­برای ­توصیف ­بیش ­از 100  بیماری ­که ­در آنها­ سلول­ها به ­طور غیر عادی ­تکثیر یافته ­و بافت­های ­سالم را تخریب ­می­کنند به کار می­رود (1). سرطان ­مشکل ­عمده ­بهداشتی ­در ایالات ­متحده آمریکا­­ و دیگر نقاط ­جهان ­بوده و بعد از بیماری­های ­قلبی ­و عروقی ­دومین علت مرگ ­محسوب ­می­شود (2). سرطان ­یکی ­از شایع­ترین ­و شدید­ترین بیماری­های ­مشاهده ­شده در پزشکی ­و به ­عنوان ­یکی از معضلات ­سلامتی­ در دنیا ­مطرح ­بوده ­و شیوع ­آن ­در حال افزایش ­می­باشد (3). انتظار می­رود تعداد ­موارد جدید سرطان از 10 میلیون ­نفر ­در سال 2000 به 15 میلیون نفر در سال 2020 افزایش ­یابد و حدود 60 درصد این ­موارد در کشورهای­ کمتر توسعه یافته­ جهان ­خواهد بود (4). طبق آمار ارائه ­شده، در سال 2007، 12میلیون ­مورد جدید سرطان و نزدیک ­به 6/7 میلیون ­مرگ ناشی از این بیماری ­در جهان رخداده­ است (5, 6). همچنین، پیش­بینی ­می­شود در سال 2030 تعداد موارد جدید سرطان ­و مرگ ­ناشی ­از آن ­به­ ترتیب ­به 4/26 و 17 میلیون نفر برسد (7). درکشورهای ­منطقه ­مدیترانه ­شرقی ­سازمان ­بهداشت ­جهانی، سرطان ­چهارمین ­عامل ­مرگ ­و میر و مشکل مهم سلامتی ­رو به ­گسترش ­می­باشد (8). در ایران، سرطان ­سومین عامل ­مرگ و میر است (9) و بیشتر از 30 هزار نفر در اثر سرطان در هر سال ­فوت ­می­نمایند (10) و سالانه ­بیش ­از 50­­ هزار مورد جدید سرطان ­در ایران ­بروز می­نماید (11). پیش­بینی ­می­شود تا سال2020 تعداد مرگ ­و میر سرطان در ایران به 62 هزار نفر برسد (12). بر اساس ­آمارهای منتشر شده­ توسط ­وزارت ­بهداشت تعداد موارد ابتلا به­ سرطان ­در سال1382، 38469 نفر بوده­ که در سال1387به 76159 نفر رسیده­ است (13). مطالعه موسوی و همکاران ­نیز نشان ­داد که ­در سال 1383 میزان­ بروز سرطان ­برای زنان 98 درصد هزار نفر و برای ­مردان 110 درصد هزار نفر و میزان مرگ 41 درصد هزار نفر برای زنان و 65 درصد هزار نفر جمعیت ­برای ­مردان ­بوده ­است (14). در سال 1385 از تعداد كل 59786 مورد سرطان ثبت ­شده تعداد 33770 مورد مربوط ­به ­مردان ­­و 26016 مورد مربوط ­به ­زنان و در سال1386 از تعداد كل 62040­ مورد سرطان تعداد 34636 مورد ­­­مربوط ­به مردان ­­­و 27404 مورد مربوط ­به ­زنان ­بوده است (15).

 

سرطان باعث کاهش اعتماد به­ نفس ­بیماران ­و آسیب­پذیرتر شدن ­آنها در مقابل ­مشکلات­ و اختلال ­در فعالیت­های روزمره ­و اجتماعی آنان می­گردد (16) و به ­عنوان ­یک ­پدیده ­اجتماعی با ایجاد نابسامانی ­در انجام ­نقش­های ­معمول و ایجاد بحران ­در بیمار باعث ­مختل ­شدن ارتباطات ­فردی ­و غیر موثر شدن ­مکانیسم­های­ سازگاری وی ­شده ­و به ­علت بستری­شدن­­های مکرر در بیمار ایجاد تنش ­روانی ­می­کند (17). ابتلاء به­ سرطان ­با تاثیر در جنبه­­های جسمی، روحی، اجتماعی، فرهنگی ­و اقتصادی زندگی ­بیمار در دوره­های مختلف بیمار را با مشکلات متعددی ­شامل مشکلات خانوادگی، تغییر در عملکرد، انزوا، تغییر در تصویر ذهنی ­و مشکلات روانی ­مواجه ­می­سازد (18). همچنین، بیماری باعث یأس ­و ناامیدی­ در بیماران ­شده ­و آنها احساس می­كنند در یك ­موقعیت ­غیر قابل ­كنترل ­و سخت گرفتار شده­اند (19). در تحقیق کیفی ­که ­توسط ­اسمعیلی ­و همکاران (1391) ­­انجام ­شده­ بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مشکلات خانوادگی و فردی، تصور آینده ­نامشخص ­و احساس عجز و نومیدی ­را به ­عنوان دغدغه­ اصلی ­خودشان ­بیان ­نمودند (20). در مطالعه دیگری توسط شبان و همکاران (1383) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان خستگی، مشکلات روحی – روانی، اختلال در تصویر ذهنی، تغییر در عملکرد اعضای بدن و کاهش کیفیت زندگی داشتند (21). در مطالعه سلمانی و همکاران (1387) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان دارای مشکلاتی از جمله کاهش عملکرد زندگی، از دست دادن شغل، از هم گسیختگی خانواده، اختلال در ارتباطات بین فردی، عدم توانایی در انجام مسئولیت­های فردی، خانوادگی و اجتماعی بودند (22).

 

با توجه به مسائل گفته شده، تشخیص سرطان می­تواند یک تجربه پیچیده و چالش­ برانگیز باشد که نیاز به مقابله فردی در سطح بالایی دارد (23). در مرور متون منابعی مانند مذهب ­و معنویت (24, 25) سرمایه ­اجتماعی (15) ایجاد معنا در زندگی (26)، امیدواری (27)، حمایت­­های خانوادگی (25, 28) و حمایت­ کارکنان ­درمانی (29) ­به­ عنوان ­منابعی ­مهم ­برای ­مقابله با سرطان ذکر شده ­است. یک راهبرد موثر مقابله ­با استرس ­و برخورد با بیماری ­و یکی ­از این منابع ­که ­می­تواند به بیماران ­در تطابق ­با بیماری کمک­ کند امید است ­که­ تحت تاثیر عوامل مختلف ­شامل­ حمایت اطرافیان، مذهب، پذیرش ­بیماری، آگاهی ­و شناخت ­وضعیت بیماری خود قرار می­گیرد (30-33). امید منبع ­اساسی ­برای ­رویارویی ­با سرطان و دیگر بیماری­های مزمن می­باشد (34). با وجود این که ­برای ­ارائه ­تعریف ­یکسان از امید بین ­محققین توافقی وجود ندارد ولی در کل ­محققین ­امید را جزئی ­از وجود انسان ­دانسته ­که­ اثرات ­غیر قابل ­انکاری ­بر سلامتی دارد (35). امید یکی ­از مهمترین ­منابعی ­است که­ سبب افزایش ­اعتماد به ­نفس ­در بیماران­ و افزایش ­مشارکت ­آنان در فرایند درمان بیماری سرطان ­می­شود (36). امید مکانیسم مقابله­ای ­موثری ­را برای ­بیماران ­مبتلا به­ سرطان­ فراهم ­نموده ­و آنان را در مراحل ­مختلف بیماری ­از تشخیص­ تا مرحله­ نهایی یاری­ می­رساند (37) و نقش مهمی ­در فرایند بهبودی ­از  سرطان دارد (38).

 

نتایج ­تحقیق چی (2007) در آمریکا نشان­ داد که­ بیماران ­مبتلا به سرطان­ که ­سطح ­بالاتری از امید دارند بهتر با بیماری ­خود روبرو می­شوند (34). امید به ­عنوان ­یک عنصر ضروری­ زندگی­ در بیماران مبتلا به سرطان ­برای مقابله ­با استرس ­و سازگاری ­تعریف ­شده ­است (39). امید نقش ­مثبتی ­در زندگی ­فرد و سلامتی ­بیماران­ ایفا نموده و راهبرد سازگاری مهمی­ در بحران­ می­باشد و در طول ­فرایند بیماری نقش­ مهمی­ دارد (40). امید عامل شفا بخش، پویا، قدرتمند و نقش ­مهمی در سازگاری ­با بیماری ­دارد (41). حفظ و ارتقاء امید در بیماران ­مبتلا یکی از حیطه­های ­مهم­ مراقبت ­پرستاری ­می­باشد (42). امید دارای ­ویژگی­های چند بعدی ­بوده و شامل تصورات ­و توجه ­افراد به آینده­ است ­و باعث ­تلاش­ بیشتر بیمار می­گردد (43). امید به بیماران کمک ­می­کند تا با تشخیص خود بهتر برخورد نمایند (44). بنزین و برگ (2005) بیان ­می­دارد که ­امید از نظر فیزیولوژیکی­ و عاطفی ­به ­بیماران کمک می­کند تا بحران ­بیماری ­را به ­طور مطلوب تحمل ­کنند (45) و با تطابق ­با بیماری ­و کاهش مشکلات، کیفیت ­زندگی جسمی، روانی و اجتماعی­ خودشان ­را افزایش­ دهند (44). حتی ­اگر سرطان ­در مراحل پیشرفته ­باشد و امیدی ­برای بهبودی نباشد بیماران امیدوار می­توانند اهداف ­دیگری ­مانند صرف ­وقت بیشتر با خانواده ­و استفاده­ از فرصت­های باقیمانده را جایگزین نمایند (46). امید تاثیر زیادی در تطابق­ بیمار با درد و محرومیت ­و ناتوانی­های­ جسمی ­دارد (47, 48). اعتماد، اعتقادات­ معنوی ­قوی، نگرش مثبت، رهایی­ از علائم ­بیماری ­و حضور در میان ­مردم ­از تاثیرات ­امید عنوان شده­ است (39). امید با کیفیت ­زندگی، اعتماد به نفس، تطابق ­با بیماری، راحتی­ در بیمارستان، دریافت­ حمایت از دوستان ­و خانواده ­مرتبط­ است. پس، ­به ­نظر می­رسد امید نقش اساسی ­در تطابق ­بیمار با بیماری ­سرطان و فرایند بهبودی ­از بیماری ­دارد (39). در متون پزشکی ­و پرستاری ­بیشتر تحقیقات در زمینه ­امید بر روی بیماران مبتلا به سرطان انجام ­شده­ و سرطان ­نسبت ­به­ سایر بیماری­ها تاثیر بیشتری ­روی ­امید دارد (49). امید مفهومی ­پویا ­و دارای ­هفت ­خصوصیت مهم ­جهت­یابی ­آینده، انتظارات مثبت، واقع­گرایی، تنظیم اهداف، فعالیت، ارتباطات­ درونی ­و هدفمندی ­می­ باشد و به عنوان ­یک ­نیروی درونی ­باعث ­غنای زندگی شده­ و باعث ­می­شود بیماران خود را فراتر از وضعیت کنونی تصور کنند (36).

 

ضرورت پژوهش:

 

 

در مطالعاتی ­در ایران ­سطح ­امید بیماران ­مورد بررسی ­قرارگرفته (50, 51) باید توجه داشت­ که، چه در این مطالعات (50, 51) و چه در مطالعات انجام گرفته در سایر کشورها (43, 52-54) بیشتر سطح امید بررسی شده است. البته در برخی متون خارجی منابع امید بررسی شده است. برای مثال، کلایتونو همکاران (2005) امید به ­بهبودی و شفا، کسب عمر طولانی و مرگ­ باوقار (55) و راینولدز و همکاران ­­(2008) بازگشت ­به­ زندگی ­طبیعی، حفظ­ کیفیت زندگی و کسب­ پیامدهای ­مثبت ­در خانواده ­را انواع ­امید معرفی ­نموده­اند (23). در مطالعات ولوون(2006)(39)، بروکوپ(2001)(47)، کوهن(2000)(48)، بالارد(1997)(56)، خداوند، ارتباط با خانواده، ارتباط ­با پرسنل ­درمانی، حمایت خانواده، حمایت مراقبان­ سلامت، حمایت­ دوستان، ارایه ­اطلاعات ­مناسب به ­عنوان ­منابع امید بوده­اند. در مطالعه داگلبی و همکاران (2004) حمایت ­خانوادگی ­از مهمترین ­منابع امید معرفی ­شده­ است (57). در مطالعات ولوون (39)، داگلبی (57)، بلاندو همکاران (­2002)(58)، حمایت دریافتی ­از خانواده­ و دوستان ­و اطرافیان در کنار یکدیگر آورده­ شده ­است­. اما در مطالعه کیفی انجام شده توسط رحمانی (1391) اهمیت ­منابع خانوادگی در حفظ­ و ارتقاء امید بعد از منابع ­درمانی و معنوی ­در درجه ­دوم ­قرار داشت ­ضمن ­اینکه اهمیت حمایت دریافتی ­از دوستان ­و اطرافیان ­نیز در درجه ­بعدی و کمتر بود. بنابراین، به نظر می­رسد که تفاوت­های بارزی بین متون داخلی و خارجی در این زمینه وجود دارد و توافقی در مورد منابع امید در بیماران ­مبتلا به ­سرطان­ وجود ندارد (59).

 

در خصوص ­انواع ­و راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید نیز اتفاق ­نظری ­در بین ­محققین­ وجود ندارد و هر محقق ­جنبه­ای از آن­ را عنوان­کرده­اند و توافق ­کلی ­در این ­خصوص ­وجود ندارد.­ به ­عنوان،­ مثال ­کلایتون ­و همکاران (2005) امید به بهبودی ­خود به ­خودی یا اعجازآمیز، کسب­ عمر طولانی­تر از پیش ­بینی­شده­ و مرگ باعزت (55)، راینولدز (2008) بازگشت ­به ­کار و انجام امور روزمره ­زندگی ­و نقش­های ­خانوادگی، داشتن ­زندگی­ خوب­ و کمک­ به اعضای ­خانواده­ را از انواع  امید معرفی ­کرده­اند (23). در مورد راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید کراسو اشنایدر(2010) کاهش ­درد و کنترل ­علایم­ جسمی ­و فیزیکی، ارایه اطلاعات ­مناسب ­­(60)، کلایتون و همکاران (2005) دریافت­ حمایت ­از دیگران (55)، کلوتز(2010) گوش دادن، حضور فیزیکی ­و داشتن ­دانش ­و مهارت ­مناسب ­و نشان­ دادن ­تعهد به ­درمان (61)، بنزین (2001) دوری ­از بیماری (62) را راهکارهای­ ارتقا دهنده­ امید دانسته­اند. نکته­ای که در زمینه این متون وجود دارد این است که تمامی این متون در کشورهای غربی انجام شده­اند و با توجه به وابسته به فرهنگ و مذهب بودن مفهوم امید (63, 64)  نتایج آنها در کشور ایران مورد سوال می­باشد. همانطور که ­ذکر شد یکی ­از منابع ­موثر بر امید در مطالعات ­قبلی ­حمایت ­بوده ­است (39, 57-59) و نتایج تحقیقاتی نشان می­دهد که ­بیماران ­پس ­از تشخیص ­بیماری ­نیاز به ­حمایت ­دارند (19). حمایت ­شدت ­استرس­های زندگی ­در بیماران ­را کاهش­ می­دهد (65). حمایت ­یكی ­از مكانیسم­های مقابله­ای ­بزرگ ­و قوی ­برای ­مقابله­ موفقیت­آمیز و آسان ­افراد در زمان ­ابتلاء به سرطان ­می­باشد و تحمل ­این ­مشكلات ­را برای ­بیماران ­تسهیل ­می­كند (66).  حمایت ­نیاز چند بعدی ­و حیاتی است ­که­ در مراحل ­مختلف بیماری ­می­تواند پدید آید. حمایت ­فرایندی ­است ارتباطی ­که ­در هر تعامل ­اجتماعی ­وجود دارد و دارای مراحلی ­چون ­برقراری ارتباط ­به ­عنوان قانون ­اصلی ­و زمینه­ای برای ­حمایت، ایجاد یک ­شبکه ­ایمنی، درک­ حمایت ­و خلق معنی ­به عنوان­ رسالت ­حمایت می­باشد. محور اصلی حمایت ­توانمندسازی است­ که ­نشان ­دهنده ­کیفیت ­و اثرات ­مراحل حمایت ­و کارهای ­حمایتی ­است. ­یعنی ­هدف حمایت ­آن ­است ­که ­بیمار بتواند با سرطان ­زندگی­ کند (67). حمایت ­از بیمار به ­مجموعه­ای­ از اعمال­ و رفتارهایی گفته ­می­شود که متضمن درک ­موقعیت ­و منزلت ­بیمار به ­عنوان ­انسان ­و پاسخ­ به ­نیازهای جسمی، روحی­ و اجتماعی ­او شامل­ آگاهی ­دادن، ارج نهادن، محترم­ شمردن، پشتیبانی ­کردن ­جسمی، عاطفی، مالی، حفاظت کردن، تامین استمرار مراقبت­ها و پیگیری ­و هماهنگ کردن ­می­باشد (68). در حقیقت، حمایت­ عبارت ­است ­از چهار گروه رفتار حمایتی شامل پشتیبانی ­عاطفی، حمایت مادی، حمایت اطلاعاتی ­و حمایت ­ارزیابی (69). از جمله ­نیازهای­ حمایتی­ بیماران پس ­از تشخیص ­بیماری نیاز به ­رابطه ­نزدیک ­و صمیمی ­و احترام از سوی کادر درمانی ­و صحبت کردن با آنها (19)، نیاز به اطلاعات، عبادت­کردن ­و رابطه ­با گروه­های­ حمایتی (70)، نیاز به­ پذیرش توسط­ خانواده­ و دوستان ­و توجه ­به مراقبت­ بیشتر توسط­ خانواده ­می­باشد (71). پرستاران ­و سایر كاركنان ­كادر بهداشتی نیز در تامین ­مراقبت­های حمایتی ­برای ­بیمار نقش ­اساسی ­را به عهده ­دارند (72). این ­عوامل­ نشان ­می­دهد که ­حمایت یکی از ­اصلی­ترین نیاز بیماران­ مبتلا به­ سرطان ­است (73). نتایج ­مطالعه ­هایس­فیلد– ولف­و همکاران (2012) نشان ­داد که­ حمایت خانوادگی ­نقش مهمی ­در مقابله ­با سرطان دارد و سبب ­می­شود که ­بسیاری ­از بیماران ­مبتلا جستجوی ­منابع اجتماعی و خانوادگی را راهکارهایی ­مهم ­برای ­رویارویی خود با سرطان ­بدانند (74). نتایج ­مطالعه­ دکر(2007) نیز نشان ­داد حمایت دریافتی از دوستان ­و مادر بیشترین نقش را ­در مقابله ­با بیماری ­برای ­بازماندگان سرطان­ دوره نوجوانی ­داشت ضمن ­اینکه ­حمایت دریافتی ­از مادر در درجه ­بالاتری نسبت ­به ­دوستان­ قرار داشت (75). نتایج تحقیق طالقانی ­و همکاران ­(2006) نشان­ داد که حمایت ­دریافتی ­از سوی ­همسر در زنان ­مبتلا به سرطان سینه دارای ­اهمیت ­می­باشد (76). نتایج ­مطالعه­ ولونی و همکاران (39)، بوکلی(2004)(77)، هرث (2002)(78)، بنزین ­(2001)(62) نشان داد که ارتباط ­مناسب ­با پرسنل­ درمانی ­از عوامل ­موثر در حفظ ­امید می­باشد.نتایج تحقیقات پورغزنین (1379)(51)، نگارنده (1384)(68)، سجادیان (1390)(79)، حیدری ­و همکاران­ (1388)(80) در ایران، نشان ­داد که ­مشارکت­کنندگان پشتیبانی­ توسط خانواده، فامیل و اطرافیان ­را از نظر مالی، عاطفی، روانی و معنوی ­و حمایت کارکنان­ درمان­ به خصوص ­پزشکان و پرستاران را مهمترین نیازهای ­حمایتی ­خودشان­ عنوان نموده­اند که باعث حفظ­ روحیه ­و همکاری­ آنها در درمان ­شده ­است.

 

 با توجه به مسائل ذکر شده باید گفت که در مورد امید و سطح آن در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مطالعاتی در ایران انجام شده است (50, 81, 82). نتایج این مطالعات نشان داد که بیماران ایرانی مبتلا به سرطان سطح مناسبی از امید دارند. از طرفی، در مورد دیگر جنبه­ های امید مانند انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مطالعاتی در ایران صورت نگرفته است. از طرفی، امید مفهومی وابسته به فرهنگ و مذهب است (63, 64) و به این دلیل نتایج مطالعات دیگر کشورها در ایران مورد سوال می­باشد. در ایران تنها در مطالعه رحمانی (1391)(59) به این موارد پرداخته شده است و در آن نیز با توجه به کیفی بودن مطالعه، فراوانی انواع امید، راهکارها و منابع امید قابل بررسی نمی­باشد. به علاوه، اگرچه در مطالعاتی در ایران به اهمیت حمایت­ اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در امید بیماران مبتلا به سرطان اشاره شده است (51, 73, 79, 83) ولی با توجه به کیفی بودن این مطالعات، تایید آنها و بررسی شدت و نوع ارتباط نیازمند انجام مطالعه کمی می­باشد. تمامی این مسائل محققین  را به آن داشت تا در این مطالعه، ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی را در بیماران مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار دهند.

 

20          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان درآلمان       60-58

 

21          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان دراتریش       61-60

 

22          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان درلیبی        66-61

 

23          فصل سوم                         67

 

نقش کودک درشکل گیری شخصیت کودک

 

24          نقش کودک درشکل گیری شخصیت کودک      68

 

25          آشنایی کودک باکودکستان              69-68

 

26               اهمیت مهدکودک                          69

 

27          درچهاردیواری مهدکودک چه می گذرد         71-69

 

28          نقش مهدکودک دررشد اجتماعی کودکان        72-71

 

29          نقش مهدکودک دراحیای ارزشهای فرهنگی      74-72

 

30          انتظارات والدین از مهدکودک              75-74

 

31          فصل چهارم

 

32          ویژگیهای کودکان 6-3 ساله                76

 

33          ویژگی کودکان سه ساله ازنظر جسمی ، عاطفی ، هوشی وذهنی   77

 

33          ویژگی کودکان چهارساله               78

 

34          ویژگی کودکان پنج ساله               79

 

35          ویژگی کودکان شش ساله                80

 

36         رشد عاطفی اجتماعی آیا میدانید که ؟          84-81

 

37          رشد جسمی حرکتی                     86-84

 

38          رشد زبان                        88-86

 

39          رشد شناختی                      91-88

 

40          رشد بیان خلاق ودرک زیباییها              92-91

 

41          خصوصیات دوره کودکستانی              92

 

42          رشد جسمانی                      93-92

 

43          رشدحسی حرکتی                    94-93

 

44          رشد ذهنی                        95-94

 

45          رشدعاطفی                        97-96

 

46          دووسه سالگی                         99-97

 

47          سه وچهارسالگی                   102-99

 

48          پنچ وشش سالگی                   103-102

 

49          فصل پنجم                        104

 

50          بازیهای کودکان                  105

 

51          کودکان وبازی                        106

 

52          نوع وبازی                       106

 

53      بازی وورزش درروایات اسلام                    107

 

54      همبازی کودک                         110-108

 

55      شکایت ازبازی کودکان درکوچه ها               110

 

56      والدین بی خیال                          111-110

 

57      نکات مهم درانتخاب همبازی برای کودکان            111

 

58      محیط بازی                           113-111

 

59      کنترل محیط بازی                         113

 

60          سرکشی ازبازیهای کودکان                  114

 

61      مقداربازی                           117-115

 

62      بازی وخلاقیت                             119-117

 

63      بازی                                121-119

 

64      ارزشهای بازی                            124-121

 

65      آب بازی                             126-124

 

66      نکات ایمنی برای آب بازی                     126

 

67          راههای بازی باآب                        129-127

 

68      رشد ذهنی وشناختی                        131-129

 

69      رشد عاطفی اجتماعی                       134-131

 

70      فصل ششم                             135

 

 

71      فرضیه شناختی – رشدی پیاژه                   135

 

72      مراحل 2و3 اندیشه پیش ازعمل 7-2 سالگی           136

 

73      رشد فعالیت نمادین                       138-136

 

74      تعقل علمی                           139-138

 

75      طبقه بندی                           140-139

 

76      اندیشه اجتماعی                          142-140

 

77      قضاوت اخلاقی                             142

 

78      زنده گرایی                          144-142

 

79      خلاصه ونتیجه                             145-144

 

80      فصل هفتم                            146

 

81          گفتگو بافرخنده مفیدی                        152-146

 

82      فصل هشتم                            153

 

83      آیین نامه تأسیس ، انحلال واداره مهدکودک          188-153

 

84      نیروی انسانی                            189

 

85      چارت سازمانی                            190

 

86      هزینه تأسیس مهد                         195-191

 

87      برنامه کلاسی آمادگی                      196

 

88      برنامه کلاسی 4-3 ساله ها                 197

 

89      برنامه غذایی                            197

 

90      فصل نهم

 

ضمائم وپیوستها

 

91              فهرست منابع ومآخذ

 

مقدمه

 

كودكان سرمایه های ارزشمند وسازنده آینده جامعه هستند. آموزش و پرورش در دوره كودكی كه زمان شكل گیری شخصیت و ایجاد عادات مختلف و پیشگیری از بروز مشكلات است. آینده فرد و جامعه را بنایی نهد و مسیر حركت مملكت را مشخص می سازد. توجه به مسائل و مشكلات كودكان باعث پیشرفت و ترقی جامعه می شود و غفلت در رفع مشكلات آنان، خسارات جبران ناپذیری به بار می آورد. از این رو، سرمایه گذاری  و برنامه ریزی در آموزش و پرورش ابتدایی، از حساسترین و مهمترین وظایف دست اندر كاران و مسئولان جامعه است و باید از اولویت ویژه ای برخوردار باشد.

 

هدف ما در اینجا آشنا ساختن خواننده با خصوصیات، شیوه های شناخت، برقراری ارتباط صحیح، نحوه كاركردن و درنهایت رفع مشكلات كودكان است. برای نیل به این هدف ابتدا تعاریف، اهداف، تاریخچه، ضرورت و اصول راهنمایی و مشاوره كودك مورد بررسی قرار گرفته، سپس مطالبی درباره خصوصیات دوره كودكی ارائه شده است تا دست اندركاران آموزش و پرورش و مشاوره كودك بتوانند رفتارهای عادی كودكان را از رفتارهای غیر عادی تشخیص دهند.

 

 تعریف لغوی آموزش و پرورش پیش از دبستان

 

آموزش: عمل آموختن، یاد دادن     تعلیم: تربیت، پرورش

 

پرورش: 1- تربیت، تعلیم، تأدیب  2- فرهنگ، تمدن  3- پرستیدن، پرستش  4- خوراك، خورش، غذا، طعام

 

پیش: OIS ]پب. Patis مقابل فلز است.

 

Paitis، پهـ (7) [Pe$Pat 1- (ق – مكان) جلو، قبل، قدام. مق. پس، پیش، وضع، حال، نهاد

 

جزوهای جسم بود جهشهای مختلف چنان كه نشستن و برخاستن و ركوع و سجود و چون دست و پا پدر و اندامهای دیگر را نهادهای ایشان سوی چشمهای راست و چپ و زیر و زبر (پیش و پس…) دانشنامه الهی 30

 

2- (ق- زمان) قبل؛ پس. بعد. پیش از   3- (هر – اضـ ) نزد ( حضور داشتن چیزی یا كسی را رساند)

 

4-(هر – اضـ ) طرف، جانب، سوی (پیش او رفت)

 

دبستان: ded – estan ]= رب + پب . rdipi نوشتن + ستان – پسـ 20 (امر)

 

2-2- مفاهیم و اصطلاحات……………………… 15

 

2-3- توزیع فضایی جمعیت…………………….. 18

 

2-4- شهرنشینی در جهان از نظر سازمان ملل……… 22

 

2-5- مهمترین عوامل تجمع و پراکندگی جمعیت…….. 24

 

2-6- عوامل جغرافیایی مؤثر در پراکندگی جمعیت….. 27

 

2-6-1- پراکندگی عمودی جمعیت……………….. 27

 

2-6-2- تأثیر آب و هوا…………………….. 27

 

2-6-3- جمعیت و خاک……………………….. 28

 

2-6-4- جمعیت و ناهمواری…………………… 28

 

2-6-5- عوامل زیستی……………………….. 29

 

2-6-6- منابع  معدنی و انرژی……………….. 30

 

2-7- عوامل اصلی رشد جمعیت شهرها…………….. 30

 

2-7-1- رشد طبیعی جمعیت شهر………………… 30

 

2-7-2- اثر مهاجرت………………………… 31

 

2-7-3-اثر توسعه محدوده و ادغام آبادی های پیرامون 31

 

2-7-4- تأثیر متقابل شهرنشینی توسعه و مهاجرت… 31

 

2-8- نگاهی اجمالی به نظریه­های جمعیتی………… 32

 

2-8-1- طرفداران افزایش جمعیت………………. 32

 

2-8-2- مخالفان افزایش جمعیت……………….. 33

 

2-8-3- طرفداران ثبات جمعیت………………… 33

 

2-8-4- طرفداران حد متناسب جمعیت……………. 33

 

2-9- نظریه آب و سکونتگاه…………………… 33

 

2-10- الگوی تراکم جمعیت شهرها از نظر کلارک …… 34

 

2-11- نظریه نیازسنجی شهری………………….. 35

 

2-12- نظریه حد مطلوب جمعیت…………………. 35

 

2-13- نظریه سلسله مراتب شهری……………….. 36

 

2-14- نظریه شهرکهای اقماری…………………. 37

 

2-15- نظریه شهرهای جدید پیوسته……………… 37

 

2-16- نظریه اندازه شهر…………………….. 37

 

2-17- نظریه قطب رشد و شهرگرایی……………… 39

 

2-18- نظریه شهرهای مسلط……………………. 40

 

2-19- نظریه شهرهای نامتمرکز………………… 40

 

2-20- نظریه شهر فشرده……………………… 43

 

2-21- نظریه شهر پایدار…………………….. 44

 

2-22- شهر و نظریه­های اجتماعی……………….. 46

 

2-22-1- مکتب مدرنیسم یا کارکردگرایی………… 47

 

2-22-2- مکتب مگااستراکچرالیسم (فن­گرایی)…….. 47

 

2-22-3- مکتب آمایش انسانی…………………. 47

 

2-22-4- مکتب پست مدرنیسم………………….. 48

 

2-23- بر دیدگاههای متفاوت ازدحام شهری….. 48

 

2-23-1- دیدگاه اقتصادی……………………. 49

 

2-23-2- دیدگاه اکولوژی و اجتماعی…………… 50

 

2-23-3- دیدگاه سیاسی……………………… 50

 

2-23-4- دیدگاه بهداشتی……………………. 51

 

2-23-5- دیدگاه روانشناختی…………………. 51

 

2-24- سیر تحول مسئله تراکم در یکصد سال اخیر….. 52

 

2-25- تراکم زیاد و تراکم کم: نکات مثبت و منفی… 53

 

2-25-1- تراکم زیاد و نکات منفی…………….. 53

 

2-25-2- تراکم زیاد و نکات مثبت…………….. 54

 

2-25-3- تراکم کم نکات منفی………………… 54

 

2-25-4- تراکم کم نکات مثبت………………… 55

 

2-26- شیب تراکم جمعیت شهری از مرکز به پیرامون… 56

 

2-27- حد متناسب شهری و تراکم آن…………….. 58

 

 

2-28- عوامل مشوق و مؤثر در متراکم شدن شهرها….. 59

 

2-29- نحوه توزیع تراکم­های شهری و عوامل تأثیرگذار بر آنها    60

 

2-30- عوامل مؤثر تراکم جمعیت در شهرها……….. 63

 

2-30-1- فضای شهری و تراکم جمعیت……………. 63

 

2-30-2- زمین و تعیین حداکثر تراکم………….. 64

 

2-30-3- باران و تراکم جمعیت……………….. 64

 

2-31- عوامل اقتصادی مؤثر بر تراکم شهری………. 65

 

2-31-1- عوامل جمعیتی……………………… 66

 

2-31-2- درآمد خانواده…………………….. 66

 

2-31-3- قیمت زمین و مسکن و تراکم…………… 67

 

2-31-4- نرخ مالکیت اتومبیل و تراکم ………… 67

 

2-31-5- هزینه خدمات شهری و تراکم…………… 67

 

2-31-6- مباشرات توسعه شهری و تراکم…………. 68

 

2-32- رویکردهای اساسی در تعیین تراکم شهری……. 71

 

2-32-1- رویکرد سرمشقی…………………….. 71

 

2-32-2- رویکرد برنامه­ای…………………… 73

 

2-33- راهبردها……………………………. 73

 

2-33-1- راهبرد تمرکز: الگوی توسعه واحدهای برنامه­ریزی شهری شده  73

 

2-33-2- راهبرد تمرکز: سیاست تحکیم شهری……… 74

 

2-33-3- راهبرد عدم تمرکز: متمرکز…………… 74

 

2-34- تراکم جمعیت و اکولوژی شهری……………. 75

 

2-35- ظرفیت قابل تحمل محیط…………………. 76

 

2-1-35- تبیین مفهوم ظرفیت قابل تحمل محیط از دیدگاه سیستمی 76

 

2-36- روش­های کنترل تراکم…………………… 78

 

2-37- قاعده تراکم اندازه…………………… 78

 

2-38- عوامل اجتماعی و فرهنگی تراکم شهری……… 79

 

2-39- پیشینه تحقیق………………………… 81

 

2-40- جمع­بندی…………………………….. 84

 

فصل سوم: محدوده مورد مطالعه

 

3-1- مقدمه……………………………….. 89

 

3-2- موقعیت جغرافیایی استان کرمانشاه………… 89

 

3-3- موقعیت جغرافیایی شهرستان کرمانشاه………. 90

 

3-4- موقعیت جغرافیایی شهر کرمانشاه………….. 90

 

3-5- آب و هوا…………………………….. 92

 

3-6- ناهمواریها…………………………… 93

 

3-7- آبهای سطحی…………………………… 93

 

3-8- تاریخچه و وجه تسمیه شهر کرمانشاه……….. 93

 

3-9- ویژگی جمعیتی ترکیب و ساختمان جمعیت……… 94

 

3-9-1- روند تغییرو تحولات جمعیتی شهر کرمانشاه.. 94

 

3-9-2- بُعد خانوار……………………….. 95

 

3-9-3- ساختمان سنی………………………. 97

 

3-9-4- ساختمان جنسی……………………… 98

 

3-9-5- سطح سواد و تحصیلات…………………. 99

 

3-9-6- تحولات جمعیت و تقسیمات کشوری در سالهای مختلف    99

 

3-9-7- تراکم جمعیت در استان کرمانشاه و تغییرات آن 101

 

3-9-7-1- تراکم کلی جمعیت شهر کرمانشاه……. 102

 

3-9-8- سرانه کاربری وضع موجود در شهر به تفکیک منطقه و شهر 103

 

3-9-9- جمعیت و تراکم جمعیت شهر کرمانشاه در مناطق مختلف    104

 

3-9-10- تغییرات کالبدی فضایی شهر کرمانشاه….. 110

 

3-9-10-1-روند توسعه تاریخی و شکل گیری شهر کرمانشاه  110

 

3-9-10-2- دوران قبل از قاجار……………. 111

 

3-9-10-3- دوران قاجاریه………………… 111

 

3-9-10-4- دوران پهلوی………………….. 112

 

3-9-10-5- دوران حاضر…………………… 114

 

3-9-11- ویژگی­های اقتصادی شهر کرمانشاه……… 115

 

3-9-12- ساختار اشتغال در بخش های عمده فعالیت . 117

 

3-9-13- خصوصیات اجتماعی شهر………………. 119

 

3-9-14- آسیب_­های جمعیتی و اجتماعی، فرهنگی شهر.. 120

 

فصل چهارم: یافته­های تحقیق

 

4- یافته های تحقیق………………………… 123

 

4-1- بررسی نحوه تراکم جمعیت در محلات مورد مطالعه. 123

 

4-2- مدل تحلیلی پژوهش و معرفی معیارهای مورد استفاده    125

 

4-2-1-هم سویی با گرایشات مردم…………….. 126

 

4-2-1-1- متوسط تراکم ساختمانی…………… 126

 

4-2-1-2- قیمت زمین…………………….. 128

 

4-2-2- استفاده بهینه از تأسیسات وضع موجود….. 130

 

4-2-3- ارتقاءِ کیفیت کالبدی……………….. 130

 

4-2-3-1- ریزدانگی بافت…………………. 130

 

4-2-3-2- سرانه خدمات محله­ای…………….. 133

 

4-2-4- کاهش ترافیک………………………. 135

 

4-2-4-1- ظرفیت سیستم حمل و نقل عمومی…….. 135

 

4-2-4-2- عرض معبر……………………… 137

 

4-3- فاصله از مرکز شهر…………………….. 139

 

4-4- تحلیل سلسله مراتبی……………………. 141

 

4-3-1- مقایسه زوجی گزینه­ها (محلات)…………. 145

 

4-5- اولویت­بندی محلات و تعیین تراکم بهینه…….. 146

 

4-6- مقایسه جمعیت محلات موجود با جمعیت محلات پیش­بینی شده تحقیق…………………………………………. 147

 

فصل پنجم: نتیجه­گیری

 

5-1- آزمون فرضیات…………………………. 150

 

5-1-1- آزمون فرضیه اول…………………….. 150

 

5-1-2- آزمون فرضیه دوم…………………….. 150

 

5-2- بحث، نتیجه­گیری و پیشنهادات…………….. 150

 

منابع و مآخذ…………………………….. 153

 

پیوست­ها…………………………………. 161

 

Abstract……………………………………. II

 

فهرست جداول

 

عنوان                                             صفحه

 

جدول شماره (2-1) تعداد سکونتگاههای شهری دنیا از سال 1950 تا 2025  21

 

جدول شماره (2-2) تحول نسبت شهرنشینی در قلمرو جغرافیایی جهان (2025-1985)……………………………………… 23

 

جدول شماره (2-3) تحول تراکم نسبی جمعیت در قلمروهای جغرافیایی جهان (2025-1985)………………………………… 24

 

جدول شماره (2-4) مقایسه شهر پایدار با شهرهای سنتی، صنعتی و مدرن   46

 

جدول شماره (2-5) مقایسه میانگین تراکم­های جمعیتی مناطق مرکزی و متروپلی شهرهای کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه. 62

 

جدول شماره (2-6) تراکم جمعیت مناطق غربی و شرقی ایران در ارتباط با معدل باران سالیانه………………………….. 65

 

جدول شماره (2-7) عوامل مؤثر در تعیین تراکم­های شهری 69

 

جدول شماره (2-8) ویژگی­های مباشران مسکن………… 70

 

جدول شماره (2-9) تأثیرات تراکم شهر بر روی تقاضای انرژی شهری  82

 

جدول شماره (3-1) درصد رشد جمعیت شهر کرمانشاه در فاصله زمانی (1390-1335)……………………………………… 95

 

جدول شماره (3-2) جمعیت تعداد خانوار و بعد خانوار شهر کرمانشاه 97

 

جدول شماره (3-3) ساختمان سنی – جنسی شهر کرمانشاه در سال 1390  98

 

جدول شماره (3-4) تحولات جمعیت و تقسیمات کشوری استان کرمانشاه در سال­های مختلف…………………………………. 100

 

جدول شماره (3-5) تعداد و تراکم جمعیت استان و درصد جمعیت آن نسبت به کل کشور در مقاطع مختلف زمانی………………… 101

 

جدول شماره (3-6) میزان جمعیت و تراکم جمعیت در شهر کرمانشاه   102

 

جدول شماره (3-7) سرانه کاربری­های وضع موجود در شهر کرمانشاه به تفکیک منطقه و شهر1382………………………………

 

…………………………………………. 103

 

جدول شماره (3-8) میزان جمعیت و تراکم­های کلی، خالص و ناخالص شهر کرمانشاه به تفکیک مناطق در سال 1376…………… 105

 

جدول شماره (3-9) تراکم مسکونی، خالص و مسکونی ناخالص و کلی مناطق شهری کرمانشاه در سال 1385………………………… 106

 

جدول شماره (3-10) جمعیت و مساحت و تراکم جمعیت شهر کرمانشاه در سال 1388………………………………………. 107

 

جدول شماره (3-11) توزیع نسبی جمعیت 10 ساله و بیشتر و وضع فعالیت به تفکیک جنسی (درصد) در سال 1390………………… 117

 

جدول شماره (4-1) جمعیت، مساحت و تراکم جمعیت محلات مورد مطالعه سال 1390………………………………………. 123

 

جدول (4-2) وضعیت تراکم ساختمانی محلات مورد مطالعه. 126

 

جدول (4-3) وضعیت قیمت هر مترمربع زمین در محلات مورد مطالعه    128

 

جدول (4-4) وضعیت ظرفیت تأسیسات در محلات مورد مطالعه 130

 

جدول (4-5) وضعیت ریزدانگی بافت در محلات مورد مطالعه 131

 

جدول (4-6) وضعیت ظرفیت خدمات محله­ای در محلات مورد مطالعه  133

 

جدول (4-7) وضعیت ظرفیت حمل و نقل عمومی در محلات مورد مطالعه   135

 

جدول (4-8) وضعیت عرض معابر در محلات مورد مطالعه… 137

 

جدول (4-9) وضعیت فاصله از مرکز شهر در محلات مورد مطالعه   139

 

جدول (4-10) مقیاس تعیین ارجحیت………………. 141

 

جدول (4-11) اولویت­بندی ارجحیت معیارها نسبت به یکدیگر براساس ضرایب ارجحیت ساعتی…………………………………………. 141

 

جدول (4-12) مقایسه زوجی گزینه­ها……………… 145

 

جدول (4-13) محاسبات انجام شده برای توزیع جمعیت در محلات مورد مطالعه…………………………………………. 147

 

فهرست نمودارها

 

عنوان                                             صفحه

 

نمودار شماره (2-1) درصد جمعیت شهرنشین دنیا از سال 1950 تا 2025    19

 

نمودار شماره (2-2) توزیع جمعیت شهری در نواحی مختلف دنیا طی سال­های 1950، 2011، 2025………………………………

 

………………………………………….. 20

 

نمودار شماره (2-3) تحول نسبت شهرنشینی در قلمرو جغرافیایی جهان 23

 

نمودار شماره (2-4) عوامل مؤثر بر نحوۀ توزیع تراکم جمعیت  26

 

نمودار شماره (2-5)توزیع تراکم شهری در نواحی مختلف جهان در سال 1990………………………………………….. 61

 

نمودار شماره (3-1) رشد جمعیت شهر کرمانشاه در طی دوره زمانی 1390-1335………………………………………….. 95

 

نمودار شماره (3-2) نمودار هرم سنی – جنسی شهر کرمانشاه در سال 1390 98

 

نمودار شماره (4-1) نمودار گرافیکی سلسله مراتبی مدل AHP برای توزیع تراکم جمعیتی………………………………. 125

 

فهرست اشکال

 

شکل (2-1) طرح شهر نامتمرکز و پراکنده………….. 42

 

شکل (2-2) تغییرات شیب تراکم از مرکز به پیرامون در مقاطع مختلف زمانی………………………………………….. 57

 

شکل (2-3)عوامل موثر بر تراکم و پراکنش شهری…….. 63

 

شکل (3-1) تعیین نقش اقتصادی کرمانشاه با مدل یاگرام سه گوش ژورژ شابو و بوژوگارنیه 1385…………………………………. 118

 

شکل (4-1) مقایسات دودویی معیارها و وزن هرکدام در محیط Expert choice…………………………………………. 142

 

شکل (4-2) وزن زیر معیارهای همسویی با گرایشات مردمی در محیط Expert choice…………………………………………. 143

 

شکل (4-3) وزن زیرمعیارهای کاهش ترافیک در محیط Expert choice   143

 

شکل (4-4) وزن زیرمعیارهای ارتقاءِ کیفیت کالبدی در محیط Expert choice…………………………………………. 144

 

شکل (4-5) وزن زیر معیارهای ظرفیت تاسیسات در محیط. 144

 

فهرست نقشه­ها

 

عنوان                                             صفحه

 

نقشه شماره (3-1) موقعیت استان کرمانشاه در کشور، شهرستان در استان، شهر کرمانشاه در شهرستان……………………………… 91

 

نقشه شماره (3-2) اقلیم استان کرمانشاه براساس تقسیم­بندی سیلیاتف    92

 

نقشه شماره (3-3) تراکم نسبی جمعیت شهر کرمانشاه در سال 1390    96

 

نقشه شماره (3-4) تقسیمات سیاسی استان کرمانشاه…. 100