• مقدمه…………………………………………………………………………………………………………………………………………….41

 

 

• نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………….41

 

 

• جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………………42

 

 

• روش نمونه گیری و حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………42

 

 

• ابزار و روش گردآوری داده ها…………………………………………………………………………………………………………………….42

 

 

• روایی و پایایی ابزار ………………………………………………………………………………………………………………………….42

 

 

• روش تجزیه و تحلیل داده ها……………………………………………………………………………………………………………………..44

 

 

• مکان پژوهش…………………………………………………..46

 

 

• زمان پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………….46

 

 

• محدودیت های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………..46

 

 

• ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………………………………………………47

 

 

• تعاریف واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………………….47

 

 

فصل چهارم: یافته ها…………………………………………………………………………………………………………………………………52

 

 

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری………………………………………………………………………………………………….73

 

 

 

• بحث………………………………………………………………………………………………………………………………..74

 

 

• نتیجه گیری……………………………………………………………………………………….79

 

 

منابع………………………………………………………………….82

 

 

پیوست………………………………………………………………………………………………………….92

 

 

چکیده :

 

 

مقدمه : امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از نابودی و فقر اقتصادی به عبارتی دیگر مواجهه با هزینه های کمرشکن و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند. مطالعات کمی فراوانی در ایران جهت شناخت میزان پرداخت از جیب و عوامل مرتبط با ایجاد هزینه کمرشکن درسطح خانوار انجام گرفته است اما درسطح سیاستگذاری مطالعه منسجمی صورت نپذیرفته است در مطالعه حاضر سعی ما بر این است تا سازه های مرتبط باتغییر پرداخت از جیب ازمنظر بیمه گر  راشناسایی نمائیم تا بدین طریق نقشه راه حل این مشکل مشخص گردد.

 

 

روش کار : مطالعه حاضر از نوع کیفی می باشد که به صورت پدیده شناسی انجام گرفته است . نمونه گیری بصورت هدفمند و سهمیه ای انجام گردید . بدین ترتیب که مدیر مالی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح مربوط هر استان انتخاب گردید . حجم نمونه 30 نفر می باشد که شامل 24 استان کشور و 6 نفر نیز در ستاد تهران انتخاب شدند . داده ها بوسیله پرسشنامه باز و مصاحبه عمیق طراحی شده جمع آوری گرد .در این مطالعه مرحله تحلیل داده ها با استفاده از  نرم افزار MAXQDA2007 انجام گردید.

 

 

یافته ها : یافته های این مطالعه در دو بخش عوامل افزاینده و کاهنده پرداخت از جیب ، سازه های مرتبط را استخراج نموده است . ضعف سیستم های نظارت بر درمان ، اختلاف زیاد تعرفه بخش دولتی با خصوصی،پوشش ناکافی بیمه ، پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران و ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه بعنوان عوامل افزاینده پرداخت از جیب مطرح گریده است و به منظور کاهش پرداخت از جیب باید به توسعه منابع بیمه و پوشش مورد تعهد،توسعه رویکرد سلامت محوری در سازمان های بیمه گر،تقویت نظارت بر مراکز درمانی و بیمه شدگان و توسعه سیستم های اطلاع رسانی و مشاوره درمان توجه شود.

 

 

بحث و نتیجه گیری : به منظور کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان صرفا تمرکز بر افزایش بودجه بخش سلامت در قالب افزایش تعرفه ها صحیح نمی باشد بلکه به تمامی سیستم های سلامت از جمله نظام تولید منابع ، نظام ارائه خدمات ، نظام مصرف خدمات ، نظام نظارت و کنترل باید در کنار نظام تامین مالی توجه گردد.

 

 

مقدمه و بیان مسئله:

 

 

سلامت به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند (1). بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید،این هزینه ها باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد ( 2).

 

 

سازمان جهانی بهداشت[1] شاخص انصاف در مشارکت مالی[2] را برای تعریف توزیع بار پرداخت های سلامت در جامعه معرفی کرده است که می تواند بین صفر و یک تغییر کند؛ صفر بیانگر حداکثر بی انصافی و یک بیانگر کامل ترین شکل انصاف است(3)

 

 

 

هدف بسیاری از كشورهای جهان این است كه نظام تأمین مالی سلامت خود را به گونه ای طراحی كنند كه مردم را در برابر هزینه های تأمین سلامتی محافظت كند(4) در بسیاری از كشورهای در حال توسعه تنها بخشی از مردم در برابر خطر مالی ناشی از نیاز به خدمات سلامتی محافظت می شوند (5) كه مهم ترین دلیل آن عدم وجود تعهد در دولتمردان، كمبود منابع مالی برای پوشش تمام جمعیت و نبود توانایی مدیریتی برای مدیریت صندوق های بیمه ای است. (6) امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از نابودی و فقر اقتصادی(7)  به عبارتی دیگر مواجهه با هزینه های کمرشکن[3] و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند، بیماری می تواند تاثیر اقتصادی قابل توجهی بر روی یک خانواده داشته باشد، به عنوان یک تاثیر می تواند باعث کاهش مداوم سرمایه ، بدهکار شدن و کاهش مخارج ضروری را به دنبال داشته باشد(8).

 

 

بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید؛ هزینه های اقتصادی مرتبط با بیماری را در دو گروه عمده می توان قرار داد : هزینه های خدمات به کار رفته جهت تشخیص و درمان بیماری و کاهش درآمد ناشی از افت بازدهی و ظرفیت کاری فرد بیمار . در هر حال این هزینه ها باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد طی دهه گذشته توجه بسیاری برای تحلیل و فهم عملکرد نظام سلامت در دستیابی به این هدف انجام شده است . تحلیل نتیجه مشارکت مالی خانوار در نظام سلامت را می توان به وسیله دو رویکرد انجام داد : رویکرد درآمدی و رویکرد بار مالی . در رویکرد درآمدی تغییر در توزیع درآمد بر حسب پرداخت های مالی خانوار برای نظام سلامت بررسی  می شود که بر اساس تغییر در تعداد خانوارهایی که به علت پرداخت های سلامت به زیر خط فقر رانده شد ه اند، سنجیده می شود. در رویکرد دوم، پرداخت های سلامت از نظر تأثیر آن یا تجارب پریشان کننده ناشی از آن بر خانوار بررسی میشود، مانند محاسبه شاخص انصاف در مشارکت مالی و درصد خانوارهای مواجه با پرداخت های کمرشکن(9)

 

 

بنابراین تشخیص به موقع این بیماری به وسیله سنجش و پایش میزان هزینه های کمرشکن در نظام سلامت و شناخت عواملی که یک خانوار را در معرض خطر مواجه با این هزینه ها قرار می دهد، سیاستگذاران نظام های سلامت را درانتخاب سیاست های پیشگیرانه و شیوه های درمانی جهت این بیماری یاری خواهد رساند .خدمات بهداشتی ممکن است بار هزینه کاهنده را بر خانواده ها ، بخصوص در کشورهای در حال توسعه تحمیل کند (10و11).

 

 

علیرغم تمامی تلاش هایی که در این  حوزه انجام شده است، هنوز هم مشاهده می شود که تأمین مالی خدمات سلامت در کشورهای در حال توسعه با تسلط و غلبه پرداختهای مستقیم از جیب و کمبود نسبی ساز وکارهای پیش پرداخت مانند مالیات و بیمه سلامت صورت می گیرد .متأسفانه یکی از نتایج ناگوار این شیوه تأمین مالی، تحمیل هزینه های سنگین و یا به اصطلاح کمرشکن هنگام مواجهه خانوارها با بیماری است  .(12)

 

 

بحث پیرامون چگونگی و ترکیب تأمین مالی خدمات سلامت ،همواره یکی از چالش های اساسی پیش روی برنامه ریزان و سیاستگذاران نظام سلامت، به ویژه در کشورهای در حال توسعه بوده است(13)

 

 

توجه به حجم پرداخت های مستقیم و از جیب خانوارها و متعاقب آن بروز هزینه های کمرشکن خدمات سلامت ، دو عامل مهمی هستد که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزی و سیاستگذاری خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند (14,15) در متون اقتصاد سلامت هزینه های کمرشکن خدمات سلامت را به صورت : “مقدار مخارج صرف شده برای خدمات سلامتی که از سطح معینی از درآمد (هزینه های مصرفی خانوار ) بیشتر شود ” تعریف می کنند(16) طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی  اگر هزینه ها ی  خدمات سلامتی از 40 % درآمد (توان پرداخت خانوار)بیشتر شود کمرشکن تلقی میشود(1)